logo

Neurogene urinasjonsforstyrrelser hos menn og kvinner

Neurogene lidelser i urinering er en kombinasjon av flere prosesser - vedvarende urininkontinens, forsinket utslipp av væske, falske begjær eller fullstendig fravær av dem. Et slikt brudd på tømming er en av de vanligste i urologien, og er i den unormale funksjonen til en viss del av nervesystemet, fordi ryggmargen er ansvarlig for blærens korrekte funksjon, og for denne sykdommen kan en person ikke kontrollere frigjøring av væske. Denne lidelsen påvirker mennesker av noe kjønn, uavhengig av alder. Forløpet av sykdommen har flere former, men reduserer i hvert fall livskvaliteten til en person og hans sosiale tilpasning.

Flere muskler og nerver i urinsystemet er ansvarlig for opphopning og fjerning av urin fra kroppen. Nerverne overfører et signal fra hjernen til urinveiene, og deretter slapp av og kontrakt musklene for tømming. I tilfelle skade på minst en komponent i denne prosessen, er det et brudd på utslipp av urin.

Etiologiske faktorer

Siden en slik lidelse avhenger av riktig funksjon av komponentene i ryggmargen og hjernen, vil årsakene til sykdommen være:

  • et bredt spekter av sykdommer i disse organene, inkludert kreft, ulike skader, blødninger, hjerteinfarkt og slag;
  • diabetes mellitus;
  • overdreven bruk av alkoholholdige drikker og narkotiske stoffer, røyking;
  • forgiftning med giftstoffer;
  • kontakt eller direkte inntrenging av kjemikalier i kroppen;
  • infeksjoner i kroppen, for eksempel HIV eller AIDS;
  • skade eller langvarig effekt av fysisk anstrengelse på ryggraden;
  • dannelsen av intervertebral brokk;
  • effekter fra kirurgi;
  • medfødt predisposisjon eller uregelmessigheter i strukturen til disse organene;
  • langvarig påvirkning av stressende situasjoner eller depressiv tilstand
  • Komplisert arbeid er den viktigste kilden til denne sykdommen hos barn.

Neurogene lidelser i urinering hos menn skyldes en ekstra gruppe årsaker:

  • prostata og prostata adenom;
  • smittsomme prosesser i alle vev av forhuden og penisens hode;
  • betennelse i de seminale vesikler;
  • dropsy av testiklene, eller rettere deres membraner.

Video: Vanskelig vannlating

Former for neurogene forstyrrelser av urinutslipp

På det medisinske feltet er det flere former for sykdomsforløpet, som avhenger av graden av skade på nervesystemet:

  • hypotonisk - der pasientene ikke har lyst til å avgi urin, men samtidig er det full blære. Det er en direkte avhengighet av graden av fylde og intensitet i urinstrømmen. Så med en sterk strekk vil væsken slippes ut dråper;
  • hypertensive - bildet er helt motsatt. Selv med en liten fylde av blæren i kroppen, er det en sterk sammentrekning av musklene, hvor en person føler et sterkt behov for å urinere. Ofte er trangen så intens at ufrivillig tømming oppstår. Faren for denne formen er at urinen kan kastes tilbake i nyrene, som igjen vil føre til dannelse av inflammatoriske prosesser i kroppen.

Symptomer på lidelse

Symptomene på sykdommen kan være konstant og periodisk, og avhenger av årsakene, graden og stadiet av skade på nervesystemet, samt form av lekkasje. Det følger av dette at neurogene lidelser i urinering ledsages av:

  • urininkontinens ikke bare i løpet av dagen, men om natten;
  • Overfølsomhet i hofter og kjønnsområde;
  • mangel på lyst, selv med blærens fylde (observert i sykdoms hypotoniske form);
  • Hyppige besøk på toalettet uten merkbar fylling av boblen. Intensiteten av trang er så sterk at den provoserer ufrivillig utslipp av urin;
  • ubehagelig lukt som kommer fra en person, hvis forvirringen med utslipp av urin forekom på et offentlig sted eller transport.
  • søvnforstyrrelser på grunn av hyppige nattturer på toalettet.

Konsekvenser og komplikasjoner

Siden en person ikke kan kontrollere utslipp av urin, kan han ha komplikasjoner som er farlige for både helse og mental tilstand:

  • konstant angst;
  • dyp depresjon
  • kronisk søvnløshet;
  • betennelse i urinrøret
  • nyresvikt
  • kroniske betennelsesprosesser i nyrene.

På grunn av en psykisk lidelse er selvmord ikke uvanlig blant ungdommer, som er spesielt berørt av den offentlige mening.

diagnostikk

Diagnose av neurogene urinasjonsforstyrrelser består i å forsiktig samle inn informasjon om mulige årsaker til forekomsten av patologi, gjennomføre laboratorie- og maskinvareundersøkelser av pasienten.

Først og fremst må urologen finne ut hva som forårsaket dannelsen av sykdommen (en eller flere faktorer), om pasienten tolererte noen operasjoner, og om en lignende sykdom ble diagnostisert i nærmeste slektning.

Etter det må pasienten:

  • doner blod og urin for generell og biokjemisk analyse. Urinanalyse i henhold til Nechiporenko og Zimnitsky;
  • gjennomgå ultralyd av organer involvert i prosessen med urinutslipp;
  • MR og CT i ryggraden og hodeskallen, for å bestemme tilstedeværelsen eller fraværet av problemer og abnormiteter i ryggmargen eller hjernen;
  • cystoskopisk undersøkelse av blæren;
  • røntgenstråle ved hjelp av et kontrastmiddel;
  • en studie av blæren, der en spesiell sensor settes inn i kroppen som registrerer organets aktivitet i alle stadier av urinering.

I tillegg er det nødvendig med ytterligere konsultasjoner av en psykoterapeut og en nevrolog.

Før du foretar en endelig diagnose, vil legen anbefale at pasienten holder en dagbok for besøk til toalettet, hvor han må registrere frekvensen av anstrengelser og intensiteten av symptomene.

Medisinske hendelser

Behandlingen av en slik urinlidelse er en ganske lang prosedyre, vellykket avhenger ikke bare på effektiviteten av terapimetoder som foreskrives av legen, men også på holdningen og forståelsen av pasientens alvor ved sykdommen.

Hypertensiv inkontinens behandles:

  • legemidler som forbedrer blære muskel tone og blodsirkulasjon;
  • antidepressiva;
  • fysioterapi;
  • fysioterapeutiske teknikker, inkludert nåværende stimulering, laserterapi, ultralyd, etc.;
  • besøker en psykoterapeut;
  • rasjonalisering av drikke og sove. Vanninntaket per dag bør ikke overstige to liter, og tiden for søvn skal være minst åtte timer.

Den hypotoniske typen av sykdommen er verre, men den brukes i terapien:

  • medisiner rettet mot å øke blæremotiliteten, redusere størrelsen og volumet av gjenværende urin;
  • antibakterielle stoffer;
  • operativ medisinsk innblanding - der utsnittet av en del av blæren utføres, noe som vil sikre ytterligere tømming med et lite trykk fra utsiden. I noen tilfeller er etablering av drenering gitt, noe som vil lette prosessen med urinutslipp.

Dersom operasjoner ble brukt i terapi, må pasienten følge flere regler for væskeinntak:

  • begrense vanndrivende drikker, inkludert søt brus
  • Det siste væskeinntaket skal være tre timer før sengetid.
  • Tøm så mye som mulig (så langt som mulig).

I tillegg er det nødvendig å utelukke krydret og saltet mat fra kostholdet, samt utføre Kegel øvelser. Generelt er alle behandlingsmetoder foreskrevet og utført strengt individuelt for hver pasient.

Video: Hyppig vannlating

Neurogene lidelser i urinering hos menn

Vanligvis akkumuleres urin i blæren, det vil si det er et reservoar. Urin kommer dit i nyrene, hvor den dannes. Etter å ha akkumulert en viss mengde (ca. 150 ml), strekker blæren og trang til å urinere dannes.

Urinering innebærer en handling der to prosesser koordineres: sammentrekning av blanke muskler og reduksjon av sphinctertonen. Prosesser skjer synkront. Neurogene lidelser i urinering er preget av et brudd på forholdet mellom disse to prosessene.

Neurogene lidelser utvikles i forbindelse med et brudd på blærenes innervering på forskjellige nivåer. Det kan være traumatiske skader eller neoplastiske prosesser, etc. Patologier kan forekomme i alle aldre og i begge kjønn.

Hva er en neurogen blære?

Alle urinveier forbundet med nevrologiske lesjoner forekommer i form av en neurogen blære. Det er to former for denne prosessen:

  1. Hypoton. Denne typen patologi er preget av fraværet av trang til å urinere under blæreoverløp. Manglende trang fører til det faktum at en stor mengde urin akkumuleres i blæren, det vil si at den er over-strekker. Urinering hos disse pasientene er sjelden, og strømmen av urin er treg. Kronisk inkontinens er også karakteristisk når urin begynner å dryppe av urinrøret etter hvert som det på grunn av blærens overløp.
  2. Hypertensive. Dette skjemaet er preget av økt muskel tone, noe som forårsaker selv en liten mengde urin å oppfordre til å urinere. På grunn av kaotisk og overdreven sammentrekning av muskler, er trangen veldig sterk, noen ganger kommer til manifestasjoner av inkontinens. Urinering hos slike mennesker er hyppig, i små porsjoner.

Neurogene lidelser i urinering er en risikofaktor for ulike kroniske sykdommer i nyrene, noe som kan føre til utvikling av nyresvikt. I tillegg svekker patologiene signifikant livskvaliteten, og krever derfor akutt behandling.

etiologi

En vanlig årsak til neurogene lidelser er skade på nervesystemet i et bestemt område. De umiddelbare faktorer som forårsaker sykdommen inkluderer:

  • Tumorprosessen i ryggmargen;
  • Metastaser av svulster av lokalisering i ryggraden;
  • Osteokondrose av forskjellige deler av ryggraden;
  • Radikal storskala kirurgiske inngrep i bekkenområdet;
  • Strålebehandling av kreft;
  • Ulike hjerneskade;
  • Stroke og dens konsekvenser;
  • Utviklingsavvik (f.eks. Brokk);
  • Parkinsons sykdom;
  • Ulike smittsomme prosesser i hjernen (meningitt, encefalitt, etc.)
  • Funicular myelose;
  • Intoxiseringsprosesser av nervesystemet (for eksempel ketonorganer i diabetes);
  • Forgiftning av kjemikalier som påvirker nervesystemet;
  • Langsiktig bruk av visse medisiner;
  • Overtredelse av reglene for ryggsmerte.

Separat er det nødvendig å beskrive årsakene til forekomsten av neurogene lidelser hos barn, siden de har flere tilleggsfaktorer, i tillegg til de som allerede er nevnt:

  1. myelodysplasia;
  2. Spina Bifida

De to siste årsakene er de mest ugunstige, da de relaterer til medfødte patologier. Barnet merker i utgangspunktet inkontinens av urin og avføring, noe som fører til anatomiske lidelser i urinorganene. Konsekvensene av slike patologier er irreversible.

patogenesen

Nevrologisk blærepatologi kan manifestere seg på to nivåer. Enten er dette nederlaget i blæren selv, det vil si den økte eller reduserte tonen. Eller er det en sphincter lesjon, som også er preget av et brudd på muskeltonen. En funksjonsfeil i sphincteren fører til slike forhold som urininkontinens eller akutt eller kronisk forsinkelse.

I dannelsen av denne eller den typen patologi er rollen ikke årsaken til skade på nervesystemet, men nivået hvor problemer med innervering har oppstått. Forholdet mellom nivået og patogenesen av urinasjonsforstyrrelser:

  • Nedgangen i sentralnervesystemet, det vil si hjernen (sentre som er ansvarlig for denne prosessen) - ukontrollert urininkontinens, ingen trang;
  • Den komplette ødeleggelsen av nerver i ryggmargen over sentrene som er ansvarlig for urinering - øker blærens muskels tone, men fraværet av begjær;
  • Med nederlaget på 2-4 lumbale vertebrae utvikles en atonisk blære.

Disse patologiene er ekstreme former for ødeleggelse av nervekjeden. Ofte i klinisk praksis er det ufullstendige varianter av sykdommen. I sjeldne tilfeller blir blandede patologier diagnostisert dersom innerveringsforstyrrelser forekommer på forskjellige nivåer.

Klinisk bilde

Symptomene vil variere avhengig av form av patologi og nivået på skade på nervesystemet.

Symptomer i hjerneskader:

  1. Den sterkeste trang;
  2. Hyppig vannlating;
  3. Søvnforstyrrelser på grunn av hyppig oppfordring;
  4. Urin - i små mengder.

Det kliniske bildet med nederlaget til supracarpal-regionen:

  • Hypertensjon av blærens muskler;
  • Økt sphincter tone;
  • Vanskelighetsproblemer til urin er akutt eller kronisk.

Symptomer på innervering i sakralområdet:

  1. Atonisk blære (opp til fullstendig atrofi av glatte muskler);
  2. Ingen trang til å urinere;
  3. Urininkontinens (permanent);
  4. Sjelden urinering i store deler;
  5. Urinlekkasje

I tillegg til det kliniske bildet direkte problemer med vannlating, er det også mulig å ta en nevrologisk klinikk. Kombinasjonen av slike symptomer, spesielt med åpenbare lesjoner i nervesystemet, letter i stor grad diagnosen.

komplikasjoner

Hvis du ignorerer symptomene på en nevrogen blære, kan det oppstå komplikasjoner av denne prosessen. De viktigste og hyppigst forekommende komplikasjonene er:

  • Blærebetennelse (inflammatorisk prosess i blæren);
  • Pyelonefritis (inflammatorisk prosess i nyrens parenchyma);
  • ICD (urolithiasis eller blærestener);
  • Kronisk nyresvikt (kronisk nyresvikt dannes på grunn av permanent forstyrrelse av hele systemet, samt på grunn av refluksfenomener, det vil si at urinen faller gjennom urinene);
  • Sekundær hydronephrosis (distensjon av pyeo-bekken systemet, hvor nyrefunksjonen er svekket og atrofi av dets parenchyma kan utvikles).

En langvarig forstyrrelse av innervering i blæren fører til at dets atrofi utvikler seg (spesielt i hypotonisk form), hvoretter den avtar i størrelse og krymper.

diagnostikk

Diagnostiske tiltak for neurogene urinasjonsforstyrrelser hos menn og kvinner inkluderer en rekke undersøkelsesmetoder. Disse inkluderer:

  1. Samle anamnese og klager fra pasienten (det er spesielt viktig å avklare om det var noen skader eller andre lesjoner i nervesystemet);
  2. OAM (lar deg evaluere urinens kjemiske og fysiske egenskaper, samt å bestemme sammensetningen under mikroskopet);
  3. En blodprøve;
  4. Blodbiokjemi (det kan brukes til å estimere kvantitativt innhold av forskjellige stoffer og elementer i blodet);
  5. Urinanalyse i henhold til Nechyporenko (tillater deteksjon av celler som indikerer eksplosjonssystemets patologi, slike celler inkluderer: leukocyt- og erytrocytceller og sylindere);
  6. Daglig urinalyse (estimert nyrekonsentrasjonsfunksjon);
  7. Bakteriell såing på ulike næringsmedier (infeksiøse midler av bakteriell opprinnelse oppdages, dette inkluderer også en test for følsomhet overfor antibakterielle stoffer);
  8. Ultralydundersøkelse av bekkenorganene (muliggjør visualisering av nyrene og blæren, påvisning av endringer i strukturen, samt vurdering av nivået av resterende urin);
  9. Magnetic resonance imaging eller forkortet MRT (estimert tilstand av ryggmargen og hjerne, ekskludering eller bekreftelse av tumorprosessen);
  10. Cystouretroskopi (lar deg visuelt vurdere tilstanden til blærens og urinrørets vegger);
  11. Radiografi ved bruk av forskjellige kontrastmidler (spesielt avslører anatomiske anomalier i strukturen i urinsystemet);
  12. Kompleks urodinami (med hjelp av blærenes arbeid vurderes under fylling og under tømming);
  13. Komplekse nevrologiske undersøkelser (for å identifisere den etiologiske faktoren av urinasjonsforstyrrelser);

I tillegg kan konsultasjoner med spesialister på nevrologiske og psykoterapeutiske profiler foreskrives. Neurogen blære er etablert i nærvær av patologi i nervesystemet eller i utelukkelse av andre etiologiske faktorer.

behandling

Komplekset av terapeutiske tiltak inkluderer følgende behandlingsalternativer, som kan kombineres avhengig av egenskapene til sykdomsforløpet:

  • Livsstilsrettelse. Dette innebærer at urinering overholdes, noe som gjør det mulig å unngå å overbelaste blæren i hypotonisk form av patologi. Trening å urinere ved hjelp av magesmerter eller med press på lysken er også gitt. Det er også mulig å urinere i tilfelle irritasjon av huden på ryggen. Dette inkluderer også øvelse for å styrke bekkenets muskler.
  • Narkotikabehandling. Avhengig av patologens form, brukes medisiner som styrker muskeltonen, eller tvert imot, slapper av dem. Det er tilrådelig å bruke legemidler som påvirker kilden til patologien, det vil si nervesystemet, hvis det er mulig.
  • Fysioterapi. En kompleks av tiltak inkluderer for eksempel elektrostimulering av perineum, sakrum og til og med selve blæren. Kanskje bruk av ultralyd, regional hypertermi og elektroforese for å forbedre penetrasjonen av medisiner.
  • Når man kjører former for patologi påføres intermettende kateterisering. Pasienten i dette tilfellet fra tid til annen setter seg et kateter, gjennom hvilket tømmer blæren.

I tillegg til konservativ terapi, brukes kirurgisk behandling, som er symptomatisk. Typer av kirurgiske inngrep er delt av forekomsten av patologier:

  1. Forsinkelse vannlating. En blærehalsdisseksjon eller reseksjon utføres.
  2. Urininkontinens. Det kan elimineres ved flere metoder: ødeleggelse av nevrale søyler, installasjon av kunstige sphincters, eller voldelig tilnærming av tett spredte muskler.

I tilfelle av en uhelbredelig form for patologi kan hele blæren reduseres med urin avledet til tarmen eller gjennom en fistulous passasje inn i den fremre bukvegg.

Diagnose av neurogene lidelser i urinering

Om artikkelen

For henvisning: Schwartz PG Diagnose av neurogene lidelser i urinering // BC. 2011. №32. S. 2063

Innledning Neurogen tømming er de mest typiske manifestasjon av nevrologiske sykdommer og forekommer hos 10-90% av pasientene, avhengig av arten og graden av skade på nervesystemet [1,3,7,10,15]. Disse lidelser er funksjonelle og er en refleksjon av prosesser i nervesystemet (hovedsakelig i dens sentrale seksjon). For hvert spesielt neurologisk sykdom karakterisert ved individuell symptom og sært patogene mekanismer som danner dem [6]. Årsaker til dannelse av vedvarende patologisk refleks vannlating bestå i vannlating sentrum lesjon (iskemisk slag, hjerne- og ryggmarg tumorer), forstyrrelse av nerveimpulser fra reseptoren blæren og urinrøret for å kortikal, subkortikale, stilk eller spinal vannlating senter (multippel sklerose, subkortikal arteriosklerotisk encefalopati) degenerative forandringer i nervesystemet og ubalanse av nevrotransmittere (Parkinsons sykdom, multippel system atrofi) [11,13,16].

Neurogene urineringsforstyrrelser er mest typisk manifestasjon av nevrologiske sykdommer og forekommer hos 10-90% av pasientene, avhengig av arten og graden av skade på nervesystemet [1,3,7,10,15]. Disse lidelser er funksjonelle og er en refleksjon av prosesser i nervesystemet (hovedsakelig i dens sentrale seksjon). For hvert spesielt neurologisk sykdom karakterisert ved individuell symptom og sært patogene mekanismer som danner dem [6]. Årsaker til dannelse av vedvarende patologisk refleks vannlating bestå i vannlating sentrum lesjon (iskemisk slag, hjerne- og ryggmarg tumorer), forstyrrelse av nerveimpulser fra reseptoren blæren og urinrøret for å kortikal, subkortikale, stilk eller spinal vannlating senter (multippel sklerose, subkortikal arteriosklerotisk encefalopati) degenerative forandringer i nervesystemet og ubalanse av nevrotransmittere (Parkinsons sykdom, multippel system atrofi) [11,13,16].
Neurogene lidelser i urinering kan være de første manifestasjonene av sykdommen (dyscirculatory encephalopathy) eller delta i sykdoms sentre stadier (Parkinsons sykdom, Alzheimers sykdom). I noen tilfeller utvikles symptomer på nedre urinveier (LUTS) på den første dagen av sykdommen og gradvis regresjon (iskemisk berøring, Guillain-Barré syndrom), i andre indikerer de en forverring av den underliggende sykdommen (multippel sklerose i remitteringen) [19].
Prognosen for den videre utviklingen av blære dysfunksjoner, som regel, avhenger av løpet av den viktigste nevrologiske sykdommen og i de fleste tilfeller ugunstig. Et unntak kan betraktes som post-stroke urinforstyrrelser under restaureringen av sin normale rytme under gjenopprettingsperioden, som skyldes omorganisering av urincentre og Guillain-Barré syndrom med en vellykket remyelinering av perifere nervefibre (figur 1). Økningen i symptomene på blære dysfunksjon er mulig selv med reduksjon i nevrologisk mangel under behandling av den underliggende sykdommen (for eksempel ufullstendig remisjon av multippel sklerose).
Disse og noen andre trekk ved nevrologiske sykdomsforstyrrelser kan være misvisende selv av erfarne klinikere, som fører til unødvendige kirurgiske inngrep (overaktiv blære i nærvær av asymptomatisk godartet prostatahyperplasi), behandling av "prostatitt" hos unge pasienter med multippel sklerose, etc..
I dette henseende bør det bemerkes at bare tidlig påvisning av symptomer på urinforstyrrelser, samt deres rettidige farmakologiske korreksjon, kan gjenopprette det voksende underskuddet av funksjonene i den nedre urinveiene (NMP).
Neurogen diagnose
urinasjonsforstyrrelser
Diagnostiske tiltak relatert til tidlig påvisning av neurogene lidelser i urinering er som følger:
• Bestemmelse av symptomer på urinasjonsforstyrrelser (kvalitativ og kvantitativ vurdering);
• etablere en klar sammenheng mellom urologiske symptomer og en nevrologisk sykdom (midlertidige faktorer, sammenligning av kliniske manifestasjoner med data fra parakliniske studier);
• identifisering av årsaken til brudd på NMP (demyelinering, iskemi, neurodegenerasjon);
• Bestemmelse av formen for urinasjonsforstyrrelser (urodynamiske studier);
• bestemmelse av funksjonelle og neurotransmittere egenskaper av urinveier (somatosensorisk fremkallede potensialer, neuroimaging metoder og farmako-analytiske studier).
Definisjon av symptomer på urinasjonsforstyrrelser (kvalitativ og kvantitativ vurdering). Spesielt utviklede skalaer av IPSS, LISS, Medsen - Iversen, Boyarsky og andre [4,14] brukes til å vurdere graden av karakter og alvorlighetsgrad av symptomer. Disse skalaene, som identifiserer irriterende og obstruktivt LUTS, ble utviklet for urologiske pasienter, og til tross for deres informativitet, oppfyller de ikke kravene til diagnose av neurogene urinasjonsforstyrrelser fullt ut. Når det gjelder neurogene urinasjonsforstyrrelser, er det mer hensiktsmessig å skille mellom symptomene på sensoriske og motoriske områder i blæren og urinrøret, dysrytmiske og atferdssymptomer, og også relatert til kroppens stilling hos pasienten (for eksempel ved brudd på gå- eller sengereste når pasienten skal urinere). Nedenfor er en liste over de viktigste symptomene som oppdages hos nevrologiske pasienter.
Symptomer på nedre urinveiene:
Urinering rytme:
□ norm (5-8), □ pollakiuria opp til ____ ganger,
□ nocturia opp til ____ ganger.
Symptomer på nedsatt følsomhet:
□ urinering beholdt,
□ intensitet av trang til å urinere er redusert,
□ ingen trang til å urinere
□ trang til å urinere er viktig;
□ trang til å urinere er ledsaget av smerte (fra 1 til 10 poeng) _____,
□ trang til å urinere føles som trykk i underlivet,
□ trang til å urinere føles som en hevelse i underlivet,
□ Følelse av ufullstendig tømming av blæren i nærvær av resterende urin,
□ Følelse av ufullstendig tømming av blæren i fravær av resterende urin.
Symptomer på brudd på detrusorens kontraktile aktivitet:
□ tilfredsstillende urinstrøm,
□ svak urinstrøm,
□ imperativ urininkontinens,
□ behovet for anstrengelse for å starte urinering,
□ behovet for å strekke for å fortsette urinering,
□ trenger å strekke for slutten av urinering.
Symptomer på brudd på kontraktiliteten til den glatte urinrøret sfinkteren:
□ manglende evne til å urinere hvis det er et ønske om å urinere
□ intermitterende vannlating, vanligvis i like store deler,
□ forsinket vannlating.
Symptomer på brudd på kontraktil aktivitet av bekkenbunnens muskler:
□ behovet for å slappe av bekkenbunnens muskler (perineum) for å starte urinering,
□ Behov for spenning av bekkenbunnsmusklene (perineum) for slutten av urinering.
Behaviorale symptomer:
□ manglende evne til å urinere i nærvær av utenforstående (inkludert medisinsk personale),
□ begrensning av drikkeregime
□ bruk av hygieneprodukter (pads ______ pcs./day., Bleier),
□ kontroll urinering "på sporet".
Symptomer på NMP assosiert med stillingen til pasientens kropp (i rommet):
□ manglende evne til å treffe en strøm av urin på toalettet (for menn)
□ manglende evne til å urinere mens du ligger,
□ manglende evne til å urinere mens du står
Etablere en klar sammenheng mellom urologiske symptomer og en nevrologisk sykdom (midlertidige faktorer, sammenligning av kliniske manifestasjoner med data fra parakliniske studier).
For å etablere den neurogene karakteren av urinasjonsforstyrrelser, er det flere forhold som er nødvendige:
• Tilstedeværelse av verifisert nevrologisk sykdom;
• utelukkelse av psykogene urinasjonsforstyrrelser;
• forholdet i tid for utseendet av LUTS med motorisk, kognitiv, visuell og andre nevrologiske symptomer (tabell 1).
Analyse av dynamiske indikatorer for utviklingen av LUTS lar deg sammenligne dem med de viktigste nevrologiske manifestasjonene av sykdommen. Slike sammenligninger gjør det mulig for klinikeren å identifisere mønstre i utviklingen av disse symptomene, for eksempel den gradvise utviklingen av kognitive underskudd og frontal apraksi i gang og overgang av pollakiuri til imperativ urininkontinens i subkortisk arteriosklerotisk encefalopati. Et annet (omvendt) eksempel er reduksjon av manifestasjoner av en overaktiv blære (OAB) hos pasienter som har hatt iskemisk slag i restperioden sammenlignet med tidlig gjenoppretting. Figur 2 viser grafisk de dynamiske indikatorene for utviklingen av neurogene urinasjonsforstyrrelser i ulike sykdommer i nervesystemet ved hjelp av eksemplet på OAB-syndromet.
Bestemmelse av form for urinasjonsforstyrrelser. Ved neste diagnostiske stadium, ved bruk av et spesielt urodynamisk utstyr, bestemmer de formen av urinasjonsforstyrrelser.
Informasjonen oppnådd under den urodynamiske studien bidrar til å korrekt vurdere brudd på urinering, å etablere en nøyaktig diagnose, bestemme indikasjoner og behandlingstaktikk, og sikre en høy grad av suksess.
Urodynamiske metoder er vanskelige ut fra et teknisk synspunkt og invasivt fra det medisinske synspunktet (faren for iatrogen infeksjon i NMP). Derfor diskuteres spørsmålet om anbefaling av tvangsadferd [2,5,8,9].
Uroflowmetry er en ikke-invasiv metode som gjør at du kan bestemme gjennomsnittlig og maksimal hastighet på urinering (ml / sek.), Graden av infrarisk obstruksjon. Ulempene ved metoden er mangelen på informasjon om detrusorens og urinrørets tone. I tillegg kreves et 200-300 ml urinasjonsvolum for studien, noe som er umulig hos pasienter med OAB.
Cystometri er en minimal invasiv metode som gjør det mulig å bestemme detrusortonen i forskjellige faser av blærefyllingen ved hjelp av et urodynamisk kateter. Metoden avslører ufrivillig sammentrekning av detrusoren, men tillater ikke å evaluere funksjonens tilstand i urinrøret.
Profilometri er en metode ved hvilken man kan bestemme funksjonaliteten til urinrøret til grensesnittet under normale forhold og med en økning i abdominaltrykk, på en pålitelig måte diagnostisere stressurininkontinens og ustabilitet i urinrøret.
Omfattende urodynamisk undersøkelse er den mest informative urodynamiske metoden som gjør det mulig å evaluere den kontraktile aktiviteten til detrusoren (fyllingsfase - cystometri, tømningsfase - "trykkstrøm") og sfinkterapparat i urinrøret (uroflowmetry + elektromyografi (EMG) i bekkenbunnen).
Ved utførelse av en omfattende studie, er 7 former for urinasjonsforstyrrelser bestemt:
1. Nevrologisk detrusorhyperaktivitet (NDG) er preget av tilstedeværelse av ufrivillige detrusorkontraksjoner, manifestert av en økning i detrusortrykk i cystometri. Denne motorformen er klinisk preget av tilstedeværelsen av irritative symptomer, inkludert imperativ urininkontinens. Den vanligste NDG er funnet i lesjoner av de paraventrikulære områdene i hjernen og ponsen (slag, multippel sklerose, Parkinsons sykdom).
2. Nevrologisk detrusorhyperaktivitet i kombinasjon med redusert kontraktil evne til detrusoren er preget av tilstedeværelse av ufrivillige detrusorkontraksjoner, ledsaget av detrusor-trykkfluktuasjoner på mer enn 5 cm vann. Art., Registrert både i første og i andre faser av fylling i løpet av cystometri. Til tross for den utprøvde trang til å urinere, på tidspunktet for den ufrivillige sammentrekning av detrusoren under urinering, var det en reduksjon i den maksimale og gjennomsnittlige strømningshastigheten av urin på grunn av en reduksjon i den kontraktile evnen til detrusoren. Klinisk manifesterte blandede symptomer. Dette skjemaet forekommer i multippel sklerose og er tilsynelatende forbundet med diskoordinering av stamme og subkortiske urinasjonssentre.
3. Brudd på kontraktil evne til detrusoren er preget av fraværet av en økning i intravesikal trykk under fylling av blæren og en reduksjon eller mangel på trang til å urinere. Under urinering oppdages en økning i intravesiktrykk, hovedsakelig på grunn av økt abdominal trykk. Hos pasienter med dette skjemaet er den hyppigst gjenværende urinen oppdaget av ultralyd. Klinisk manifestert av obstruktivt symptomer. Ofte observeres denne typen urinasjonsforstyrrelse hos pasienter med temporal og stamme lokalisering av slag og med skade på ryggradens lumbale og sakrale segmenter, mindre ofte med polyneuropati (Guillain-Barré syndrom, diabetes mellitus).
4. Detrusor sphincter dyssynergy (DSD) er preget av tilstedeværelsen av ufrivillige detrusor sammentrekninger i cystometri. Ufrivillige detrusor-sammentrekninger registreres i alle faser av blærefyllingen som en økning i detrusortrykk over 5 cm vann. Art. og i noen tilfeller føre til ufrivillig lekkasje av urin. Samtidig har urinering på grunn av ufrivillige sammentrekninger av bekkenbunnens muskler, registrert på EMG, en diskontinuerlig natur. Sammen med irriterende symptomer hos pasienter med DSD, observeres symptomer på obstruksjon (følelse av ufullstendig tømming av blæren etter urinering, intermittent urinering, forsinket utbrudd av urinering). Dette skjemaet er mest vanlig i multippel sklerose, spinal stroke og transversal myelitt i nærvær av lesjoner i ryggmargen på nivået av cervical og thoracic segmenter.
5. Brudd på frivillig avslapning av den strikte uretrale sfinkteren (pseudodissinergi) er karakterisert ved en jevn økning i intravesikal trykk under cystometri og tilstrekkelig cystometrisk kapasitet. Under urinering viser disse pasientene ikke "utryddelse" av EMG-aktiviteten til bekkenbunnsmusklene, som tilsynelatende er årsaken til reduksjonen i maksimal strømningshastighet av urin. Klinisk manifestert forsinket utbrudd av vannlating. Oftest forekommer det i strid med stamme-cerebellar forbindelser (multippel sklerose, Parkinsons sykdom, dyscirculatory encephalopathy) [12].
6. Den overaktive blæren uten detrusorhyperaktivitet er karakterisert ved fraværet av ufrivillige detrusorkontraksjoner i cystometri i kombinasjon med en reduksjon i cystometrisk kapasitet. Denne hypersensoriske formen er klinisk lik NDG, og oppstår når frontalene påvirkes, eller baner fra frontalbekken påvirkes (multippel sklerose, slag, dysirkirkulatorisk encefalopati), mindre vanlig med perifer nerveskader (diabetes mellitus).
7. Stress urininkontinens oppdages under profilometri og er preget av tilstedeværelse av lekkasje av urin ved hosting, som er registrert ved utilstrekkelig lukning av blærehalsen og den interne urethralfinkteren. Dette skjemaet er karakteristisk for nevrodegenerative og iskemiske prosesser som forekommer i hjernestammen (Shay - Dryer syndrom, vertebrobasilarinsuffisiens).
Sykdommer i nervesystemet utmerker seg ikke bare av kliniske tegn på vannlidelser, men også av urodynamiske indikatorer.
Funksjonell definisjon
og neurotransmittere egenskaper av urinering lidelser
Fremkalte potensialer. Evoked potensialer av ulike modaliteter kan indirekte bekrefte den neurogene årsaken til urinasjonsforstyrrelser. Hjernens områder som svarer til den tredje og fjerde tvers av de akustiske stammen fremkallede potensialer ligger i nærheten av sentrum av Barrington. Tegn på iskemiske og demyelinerende lesjoner i hjernestammen (redusert pulsamplitude og forlengelse mezhpikovogo intervall) kan i noen tilfeller for å forklare opprinnelsen trang til å urinere, den støy som forårsakes av det fallende vann (Parkinsons sykdom, encefalopati).
Somatosensorisk fremkalte potensialer med den pudendale nerve tillate å objektivt evaluere følsomheten av forskjellige parametere genital detektere asymmetrier i bære pulser (post-slag) for å bestemme lokalisering (perifere, spinal eller sentral) og demyeliniserende lesjoner eller ischemiske nerve natur ledere urinveiene. Således er metoden for SSEP under stimulering n. pudendus gir et betydelig bidrag til forklaringen av formasjonsmekanismer for urin (og seksuell) funksjon i ulike nevrologiske sykdommer.
Neuroimaging metoder (CT og MR). Som det gjentatte ganger er nevnt, tilhører hovedrollen i NMPs funksjon i fysiologiske og patologiske forhold de ulike strukturer i hjernen og ryggmargen. Noen av dem virke som utelukkende knyttet til reguleringen av vannlating (Barrington kjernen watchdog vannlating sentrum, Onufa Onufrovicha-kjerne), mens andre er ansvarlig for forskjellige prosesser i kroppen, ikke er direkte relatert til annullere (den paraventrikulære kjerne av hypothalamus, en øy av Reil, visuelle haugene). Skader på sistnevnte er imidlertid også ofte ledsaget av LUTS, forskjellige i natur og alvorlighetsgrad.
Vurdering av sikkerheten til funksjonelt signifikante områder av hjernen og ryggmargen utføres under magnetisk resonans imaging (MRT), computertomografi (CT). En sammenligning av naturen og graden av LUTS hos pasienter med iskemisk slag, for lokalisering av den patologiske prosess antyder de patogene mekanismer av symptomer, så vel som for å forklare forskjeller i dynamisk utvikling (eller regresjon) av slike symptomer på akutt, gjenvinning (tidlig og sent), og resterende perioder av slag. Resultatene vil gi oss mulighet til å ta en antagelse om plastikkheten i enkelte strukturer som regulerer vannlating, og derfor å forutsi løpet av urologiske komplikasjoner av slag og andre sykdommer i sentralnervesystemet. Som et eksempel presenterer vi flere tomogrammer med en kort beskrivelse av det kliniske bildet (figur 3).
Farmakologisk analyse. Bestemme form for urinasjonsforstyrrelser og etablere en forbindelse med sykdommen i nervesystemet, dvs. Etter å ha etablert diagnosen "neurogen blære", foreskriver klinikken en spesifikk behandling. I praksis av en nevrokliniker brukes narkotika som hovedsakelig påvirker kolinerg, adrenerge og, meget sjeldnere, andre neurotransmittersystemer. Figur 4 presenterer de viktigste brukspunktene for virkningen av moderne legemidler som brukes til å behandle neurogene forstyrrelser i urinering [17,18,20].
Analyse av resultatene av behandlingen er det endelige diagnostiske trinn. For eksempel reduserer anvendelsen spesifikk perifer konkurrerende muskarinreseptorantagonist 2. og 3. subtyper trospiumklorid alvorlighetsgraden av OAB symptomene ved Parkinsons sykdom, samtidig kupiruya sialoreyu og spastisk forstoppelse, noe som indikerer at den fremre mekanisme av disse tre, ved første øyekast, Uavhengige symptomer på Parkinsons sykdom er parasympatikotoni, og utvikler som regel 5-7 år etter sykdomsutbruddet.
konklusjon
Neurogene lidelser i urinering er en karakteristisk og vanlig manifestasjon av de fleste sykdommer i nervesystemet. Bruken av urodynamiske studier lar deg velge opptil 7 uavhengige former for urinasjonsforstyrrelser, som krever en individuell tilnærming til behandling. Diagnose av nevrogen blære lidelser basert på en sammenligning av resultatene av kliniske (spørreskjemaer og ugyldig dagbok) og parakliniske (nevrofysiologiske, urodynamikk og bildediagnostiske) metoder, og på analyse av behandlingsresultater, noe som gjør det mulig for de data som oppnås for å vurdere alvorligheten av nevrologiske sykdommer og til å utføre en prognose for fremtidig utvikling.

Utbredelsen av kronisk prostatitt (CP) i befolkningen er 5-8%. E.

Neurogene lidelser i urinering

Urologiske komplikasjoner av ryggradssykdommer

For første gang er beskrivelsen "myelopati på nivået av cervical ryggraden en uhelbredelig sykdom" funnet i gammel papyrus. I begynnelsen av 1900-tallet var dødeligheten hos pasienter med ryggproblemer forårsaket av urologiske komplikasjoner 80% i 2 år. I de siste årene har holdningen til pasienter med dysfunksjon i den nedre urinveiene forbundet med skader og sykdommer i ryggraden gjennomgått en større revisjon. Foreløpig er forventet levetid for slike pasienter i mer enn 10 år nær 85% (Lightner D.J., 1998). For å øke levetiden til "spinalpasienter" tillot en betydelig utvidelse av mulighetene for metoder for å diagnostisere dysfunksjon i urinveiene og effektiv behandling av slike pasienter.

Epidemiologi av ryggsmerter

Dessverre er ryggmargenskader ikke uvanlige patologier. Ifølge Ditunno J.F. (1994) registreres om lag 10.000 nye saker årlig i USA. De aller fleste (82%) er unge menn (fra 16 til 30 år). Årsakene til ryggskade er dominert av bilskader (45%), faller fra høyde og dykking i vannet (22%), slag (16%), idrettsskader (13%). De hyppigst observerte skader på midterhvelvet og thoracolubial ryggraden.

Spinal skade nivå

Nivået på spinal skade er vanligvis beskrevet i henhold til nivået av nevrologisk skade og graden av dysfunksjon. Konseptet med total skade inkluderer fravær eller delvis bevaring av funksjonen på ikke mer enn tre segmenter under nivået av nevrologisk skade. Ufullstendig skade blir referert til når den ikke-reflekse nevrologisk betingede funksjonen er bevaret mer enn tre segmenter under skadenivået. Samlet sett er ca. 50% av alle traumatiske ryggskader fullført. En fjerdedel av pasientene kan klassifiseres i følgende kategorier:

  • Delvis paraplegi
  • Komplett paraplegi
  • Delvis kvadriplegi
  • Fullfør quadriplegia

Det er to klassifikasjonsordninger som brukes til å beskrive nevrologiske lidelser:

  • 1. Frankel system
  • 2. Skala av American Association of Spinal Disorders (ASIA)

Frankel-systemet
(basert på beskrivelsen av graden av dysfunksjon under nivået av skade)

A. Fullstendig dysfunksjon

B. Bevarelse av følsomhet

B. Tap av vilkårlig motorfunksjon

G. Bevart vilkårlig motorfunksjon

D. Normale sensoriske og motoriske funksjoner

Skala av American Association of Spinal Disorders (ASIA)

A. Fullstendig brudd: mangel på motorisk og sensorisk funksjon, bevart i sakral segment S4 og S5.

B. Delvis: nedsatt følsomhet, motorfunksjonen opprettholdes under nivået av skade, spredning gjennom sakral segmentene S4 og S5.

V. Delvis: Motorfunksjonen opprettholdes under nivået av nevrologisk skade, muskelstyrken under 3 grader i nøkkelmuskulaturgrupper under nivået av nevrologisk skade

G. Delvis: Motorfunksjonen opprettholdes under nivået av nevrologisk skade, muskelstyrken på 3 grader og høyere i viktige muskelgrupper under nivået av nevrologisk skade

D. Normal sensorisk og motorisk funksjon.

Muskelstyrke skala

0 - ingen bevegelse

1 - subtile bevegelser

2 - Bevegelser i sin helhet, men laget med stor innsats

3 - full bevegelse, krever innsats

4 - bevegelse i sin helhet med liten motstand

5 - Normal muskelstyrke og bevegelse

Skadenivået er således hovedsakelig bestemt av funksjonaliteten og den såkalte uavhengigheten (behovet for å ta vare på sykehelsepersonell)

Anslått grad av funksjonalitet avhengig av nivået av nevrologisk skade

Skade nivå

Self Catering *

Flytter fra seng til stol, etc.)

mobilitet

C1-C4 (høy tetraplegi)

Avhengighet av andre

Avhengighet av andre

Den vanlige manuelle stolen - avhengighet av andre

C5-C8 (lav tetraplegi)

Delvis uavhengig (tilgjengeligheten av passende tilbehør)

Avhengig av en person eller helt uavhengig

Kan bevege seg i en stol for korte avstander.

T1-T10 (høy paraplegi)

Uavhengig i lenestolen, går med hjelp av andre i "turgåere"

T11-L5 (lav paraplegi)

Uavhengig bevegelse for korte avstander i "turgåere"

* (evne til å spise, kle seg, vaske)

Syndrom forårsaket av spinal skade

Det er flere unike med karakteristiske kliniske manifestasjoner av syndrom som skyldes skade på ryggraden.

Sentralt syndrom - er en konsekvens av hemorragisk nekrose av det sentrale gråmaterialet og mediale deler av det hvite stoffet, med den relative bevaring av de lateralt beliggende delene av ryggmargen. I dette syndromet er det bevaring av følsomhet og motorisk svakhet, som vanligvis er mer uttalt i øvre lemmer. Dette syndromet forekommer i skader av livmoderhalsens ryggraden og vaskulær stenose av de paravertebrale arteriene i den cervikale ryggraden.

Brown-Sequard syndrom er en konsekvens av asymmetrisk skade og manifesteres som en kontralateral brudd på smerte- og temperaturfølsomhet og motorisk svakhet.

Anterior spinal cord syndrom - er en konsekvens av blodtilførselen til ryggmargen som mottar mat fra den fremre arterien av ryggraden. Det manifesteres av et brudd på flekk, vaskulære slag, "akutte" hernier av de sentrale kjernene. På grunn av det faktum at bakre kolonner og dorsalarmene i ryggmargen forblir intakte, er de kliniske manifestasjonene av dette syndromet svakhet og tap av smerte og temperaturfølsomhet under nivået av skade.

Horsetail Syndrome - er et resultat av skade under lumbal thoracic ryggraden. Det manifesteres ved dysfunksjon av de nedre motorneuronene (sløret lammelse) og tapet av sakrale reflekser.

Akutt fase av ryggradssykdommer

Den akutte fasen av spinalforstyrrelser begynner etter fasen av spinal sjokk og varer i 2 til 12 uker. I løpet av denne fasen har pasienter detrusor erfleksi. For tiden er det i de fleste pasienter først å bruke blæreavløp med uretralkateter. Etter stabilisering av generell og nevrologisk status, anvendes alternative behandlingsmetoder. De 80 årene i forrige århundre var en periode med optimistisk holdning til tidlig drenering av blæren gjennom cystostomi, men i dag er denne metoden ikke brukt som standard i de aller fleste klinikker. Den foretrukne metode for tømming av blæren er periodisk kateterisering, som utføres hver 4. time eller ved en frekvens som gir evakuering av ikke mer enn 450 ml urin. Dysfunksjonens natur i nedre urinveiene blir tydelig etter at pasienten forlater ryggsyklusfasen, selv om "utviklingen" av kliniske manifestasjoner kan fortsette til seks måneder etter en ryggskade.

Kronisk spinalfase

Skader på de øvre motorneuronene forårsaker sløret lammelse av blæren og utilstrekkelig refleksaktivitet under skadenivået. Etter slutten av den akutte perioden forblir et bestemt nivå av sphincteraktivitet tilstrekkelig for å opprettholde intrauretral hvilestrykk og urinretensjon. Begynnelsen av gjenoppretting av detrusorfunksjonen faller sammen med utseendet av bulbocavernosum refleks og dype senreflekser under skadenivået. Under "gjenopprettingsfasen" synes refleksdetrusoraktivitet å være utilstrekkelig støttet av lavamplitude-sammentrekninger. Avhengig av konsistens med sphincter-aktivitet, kan disse sammentringene som fører til en økning i intravesikal trykk, eller ikke forårsake urininkontinens mellom blærekateteriseringer. Over tid endres naturen til detrusoraktiviteten med utseendet av høy amplitude-sammentrekninger og pasienten begynner å urinere alene. Hos pasienter med ufullstendig ryggmargsskade avsluttes utvinningsfasen med gjenopprettelse av uavhengig frivillig urinering. Men hos pasienter med tap av smertefølsomhet i perineum og føtter, er det sjelden observert gjenoppretting av vilkårlig funksjon i nedre urinveiene. Forstyrrelse av koordinert funksjon mellom detrusor og sphincter, avhengig av sentrum for urinering, fører til funksjonell obstruksjon, noe som manifesteres av en reduksjon i maksimal strømningshastighet av urin, intermittent vannlating og tilstedeværelse av gjenværende urin.

Naturen til detrusoraktiviteten bestemmes av den komplekse prosessen med omorganisering av urinasjonsrefleksen. Hos pasienter uten nevrologiske lidelser fører blæreutstrekning til aktivering av afferente veier ved stimulering av A-delta fibre. C-fibre er aktivert av forkjølelse av kulde og kjemikalier, men de er vanligvis i ro. Etter spinalskader blir hypertrofi og eksitering av C-fibre med kort ventetid observert. C-fibre fremmer refleks sammentrekning av detrusor som svar på fylling av blæren. Denne posisjonen er bekreftet av praktiske observasjoner. Innstilling av kaldt vann i blæren (test med isvann) hos pasienter med ryggmargenskader forårsaker detrusor-sammenføyninger, og instillasjon av capsaicin eller intravesikal nevrotoksininjeksjon (botulinumtoksin) fører til inhibering av detrusoraktivitet.

Skader på de nedre motorneuronene i den opprinnelige perioden medfører også detrusorfleksi. Imidlertid, i motsetning til skade på de øvre motorneuronene, fortsetter isfleksi selv etter at ryggsukkeren forlater fasen. I tillegg, i tilfelle skade på de nedre motorneuronene, observeres sphincter-mangel og en reduksjon i elastisiteten i blæren.

Den kroniske fasen av spinal lidelser er ikke en statisk fase. Over tid skjer en endring i typen dysfunksjon. Hos pasienter med ubehandlet detrusorhyperaktivitet observeres en fortykning av blæren og utseendet av trabecularitet. Disse endringene forklares ut fra synspunktet for nevroplastisitet, som er den ukontrollerte detrusoraktiviteten, funksjonell obstruksjon i sphinctersnivået, høyt intravesikaltrykk bidrar til den progressive forverringen av hyperrefleksi og reduserer blærens veggs elastisitet. Skader på både øvre og nedre motorneuroner forårsaker utvikling av blæredysfunksjon, og fra dette synspunktet må alle pasienter med ryggskader ha langvarig observasjon av en urolog. Pasienter bør, selv om en gang i året, undersøkes av en urolog i flere år etter en skade. De pasientene som har en stabil tilstand av funksjonen til den nedre urinveiene og lav risiko for komplikasjoner fra øvre urinveiene, undersøkes av en urolog en gang hvert annet år. Hos pasienter med høyt intravesiktrykk, tilbakevendende urinveisinfeksjon, permanent kateter, progressiv forverring av dysfunksjonen til NMP under en årlig urodynamisk studie, krever bruk av mer aktiv overvåking og behandling. Årlig undersøkelse av pasienter etter spinal skade inkluderer ultralyd (nyre og NMP), mikroskopisk undersøkelse av urinsediment og om nødvendig urinkultur, urodynamisk studie.

Valg av behandling for neurogen blære dysfunksjon

Valget av behandling for nevrologisk nedsatt NMP-funksjon bestemmes av pasientens motivasjon og funksjonelle evner hos både pasienten (øvre lemmerfunksjon) og pasientene (periodisk kateteriseringstrening). Sekar P., Wallace D.D. (1997) presenterte data om behandlingsmetoder hos 913 pasienter. Behandling med et permanent kateter ble oppnådd med 20%, et kondomkateter ble brukt med 31%, tømning av blæren ved hjelp av Creda-manøvrer ble brukt med 5%, intermitterende kateterisering ble brukt i 33% og 12% av pasientene tømmer selv blæren.

Sammendrag av metodene for behandling av nevrologiske dysfunksjoner av NMP avhengig av nivået av skade og kjønn er presentert i følgende tabell.

Skader på de øvre motorneuronene

Refleks (balansert urinering)

Refleks (balansert urinering)

Periodisk kateterisering

Utvidelse plastikk av blæren

Periodisk kateterisering

Utvidelse plastikk av blæren

Permanent kateter

Permanent kateter

Inkontinent urinavledning

Inkontinent urinavledning

Skader på de lavere motorneuronene

Valsalva (Creda) vannlating

Valsalva (Creda) vannlating

Periodisk kateterisering

Utvidelse plastikk av blæren

Periodisk kateterisering

Utvidelse plastikk av blæren

Permanent kateter

Permanent kateter

Inkontinent urinavledning

Inkontinent urinavledning

Behandling av neurogene dysfunksjoner hos menn

På 70- og 80-tallet i forrige århundre ble det antatt at det endelige målet å behandle nevropentiske dysfunksjoner hos menn er å gjenopprette balansert tilstand av blæren. Konseptet med en balansert blære inkluderte lav utstødningstrykk, fravær av blæreutløpsobstruksjon og en liten gjenværende urin (mindre enn 100 milliliter). Det ble antatt at dette målet kan oppnås hos 80% av pasientene. Periodisk kateterisering ble brukt til balansert blærfunksjon ble gjenopprettet. I mellom kateteriseringer brukte de et kardeter. I tillegg kan hos noen pasienter med skade på de øvre motorneuronene en refleks til blæretømming initieres ved stimulering av suprapubisk området (hudstifting, strekking). Pasienter med skade på de nedre motorneuronene i detrusor erfleksi og nedsatt sphinctertone kan tømme blæren ved hjelp av Creda-manøvre eller Valsalva-urinering. Til tross for at risikoen for urologiske komplikasjoner hos pasienter med denne tilnærmingen til behandling av dysfunksjoner er lavere enn hos pasienter som bruker permanent kateter eller suprapubisk urinvei, er entusiasmen for å få balansert blære for ryggsmerter betydelig redusert. Dette skyldes det faktum at det ofte er ufullstendig tømming av blæren, vesicoureteral reflux og tilbakevendende urinveisinfeksjon. Periodisk kateterisering (selvkateterisering eller permanent servicepersonell) har blitt hovedbehandlingsmetode for pasienter med nevropentiske dysfunksjoner i nedre urinveiene. Anvendelsen av denne behandlingsmetoden er basert på det faktum at det har minst antall urologiske komplikasjoner sammenlignet med alle andre metoder for behandling av urinasjonsforstyrrelser hos pasienter med neurogene dysfunksjoner av NMP. Bruken av et permanent kateter eller suprapubisk drenering av blæren (cystostomi) er den såkalte siste utveien (metode for fortvilelse) hos pasienter med høyt skader på ryggmargen, som ikke klarer å utføre periodisk kateterisering. Det er et myriade av komplikasjoner forbundet med nærvær av et permanent kateter (uretitt, epididymitt, prostatitt, etc.). Bruken av suprapubisk drenering av blæren har ingen fordeler i antall symptomatisk fortsatte urinveisinfeksjoner, samt dannelse av steiner og neoplasmer. Hos noen pasienter, med passende valg, er den foretrukne metoden for urinutslipp ileocystostomi (cystisk sylinder)

Behandling av neurogene dysfunksjoner hos kvinner

Behandling av neurogene dysfunksjoner hos kvinner krever en spesiell tilnærming på grunn av urinrøretes relative utilgjengelighet og mangelen på praktiske enheter for ekstern samling av urin. Noen kvinner er i stand til å tømme blæren indusert av urinrefleks, ved hjelp av Maneuver Cred eller muskelspenning i den fremre bukveggen. Pasienter som ikke klarer å tømme blæren ved hjelp av de ovennevnte metodene i henhold til en bestemt tidsplan og på toalettet, er tvunget til å bruke absorberende pads. Dessverre forårsaker bruken av disse pads før eller senere signifikant brudd på huden av perineum. Det ser ut til at bruken av periodisk kateterisering bidro til å løse dette problemet hos kvinner, men flertallet av kvinner kan ikke utføre selvkateterisering. Dannelsen av en kontinental abdominal urostomi bør betraktes som en alternativ metode for behandling av neurogene dysfunksjoner hos kvinner. Bruken av et permanent kateter hos kvinner er ledsaget av risikoen for de samme komplikasjonene som hos menn. I tillegg fører erosjon av urinrøret og dysfunksjonen til sphincteren til lekkasje av urin rundt kateteret.

Blære dysfunksjon Behandlinger

Balansert urinering

Refleks eller "indusert" urinering forblir en metode som er mye brukt i behandlingen av neurogen blære dysfunksjon. Denne metoden er mest egnet for menn med refleksblæretømming, hvem som kan bære en katetermandala eller til pasienter av begge kjønn som kan komme på toalettet og begynne å urinere på grunn av irritasjon av suprapubisk området (lett tapping, tinning av huden). I tillegg kan denne metoden brukes til noen pasienter med detrusor erfleksi og lav gjenværende tone av uretrale sfinkter. Disse pasientene kan tømme blæren på grunn av valsalva-urinering eller ved hjelp av Creda-manøveren. Imidlertid er metoden for behandling av NFM-dysfunksjoner ved hjelp av refleksurinering ledsaget av et tilstrekkelig antall problemer. Spesielt utvikler mer enn halvparten av mennene som bruker cand-kateteret bakteriuri. Kombinasjonen av bakteriuri med ufullstendig tømming av blæren fører uunngåelig til symptomatisk urinveisinfeksjon eller dannelse av steiner i blæren. Hos 30% av pasientene er det komplikasjoner av penisens hud (rødhet, slitasje, hevelse og sårdannelse). Videre har endring av kondomkateteret (en gang om dagen eller flere katetre per dag) ikke en signifikant effekt på hyppigheten av hud og urologiske komplikasjoner. Ganske ofte er det et problem med fiksering av kardkatetret i en stilling. I noen menn er det en tilbaketrekning av penis til livmoren etter installasjon av kardkatetret og en endring i sin opprinnelige stilling. Det ser ut til at i denne situasjonen kan man finne en løsning ved å installere halvfluidproteser. Dette øker imidlertid risikoen for ytterligere komplikasjoner. Kvinner som bruker absorberende pads, har en ganske høy risiko for å kompromittere integriteten til perineumhinnen og utviklingen av infiserte sår.

Imidlertid utvikler 10% av pasientene som bruker metoden for indusert urinering, ureterohydronephrosis eller vesicoureteral reflux. Årsakene til brudd på utløpet av urin fra øvre urinveiene er en reduksjon i blærens veggmasse eller en kombinasjon av detrusorhypertrefleks med dyssynergi av den eksterne sphincteren. Hvis pasienten tømmer blæren med Creda-manøveren, bør det intravesiske trykket overstige urinrøret motstand, som i sin tur kan paradoksalt øke. Som et resultat danner det intracellulære tømmingstrykket ekstremt høye verdier (mer enn 100 cm. Vann) og hos pasienter med en kompetent sphincter-mekanisme fører det uunngåelig til vesikoureteral reflux og hydronephrosis.

Alle pasienter som gjennomgår behandling av dysfunksjon i nedre urinveiene ved hjelp av metoden for balansert urinering, trenger en grundig årlig evaluering av funksjonen i øvre og nedre urinveiene. Spesiell oppmerksomhet bør gis til pasienter med stor risiko for dysfunksjon i øvre urinveiene i samsvar med tabellen ovenfor. Årlig undersøkelse inkluderer urinalyse, ultralyd, bestemmelse av volumet av gjenværende urin, urodynamisk studie.

Generelt kan refleksurinering som en metode for behandling av neurogene dysfunksjoner i den nedre urinveien betraktes som et tilstrekkelig valg for pasienter med lavt intravesiktrykk under fyllingsfasen og tilstrekkelig tømning av blæren. Imidlertid har den første entusiasmen for denne metoden falmet noe. Over tid utvikler de fleste pasienter urologiske problemer, som består av ufullstendig tømming av blæren og økt intravesiktrykk, noe som igjen forårsaker et tilbakevendende forløb av urinveisinfeksjon, vesicoureteral reflux og hydronephrotisk transformasjon av nyrene. Tradisjonelt ble sphincterotomi brukt som en korreksjonsmetode, men de langsiktige resultatene av denne metoden var skuffende. I mange pasienter forblir tømningen av blæren etter sphincterotomi utilstrekkelig og en gjentatt sphincterotomi er nødvendig, andre nekter å bruke et konstant kontrollert kateter.

Seksjoner som vil bli dekket nedenfor, gjelder balansert eller refleks urinering og inkluderer: ekstern sphincter og blærehals dyssynergi, behandling av dyssynergi med sphincterotomi, urethralstent, botulinumtoksininjeksjon, bruk av neuromodulasjon.

Hos pasienter med skader og sykdommer i ryggraden fører nedsatt koordinering mellom spinal og overliggende urincentre til dysynergi mellom blæren og sphinctermekanismen i blærehalsen og urinrøret. En studie i de tidlige perioder etter suprasakral spinalskader viser at sphincteraktivitet allerede er tilstede på dette tidspunkt, men et detaljert bilde av et brudd på den koordinerte funksjonen mellom detrusor og sphincter er observert bare noen få måneder etter skaden. Dysynergi av den eksterne sphincteren (ekstern sfinkter DSD) regnes som en patologisk refleks rettet mot å holde urinen, det er til en viss grad som en variant av den normale økningen i sphincteraktivitet som er nødvendig for urinakkumulering. Blaivas J.G (1981) trodde at detrusor-sphincter dyssynergia er resultatet av en økning i intravesikal trykk, som forekommer i nærvær av detrusor-sammentrekninger. Dette fører til excitering av afferente impulser av bekkenet nerven og sammentrekning av muskler av den eksterne sphincter. Ved hjelp av elektromyografi av den eksterne sphincteren hos pasienter med DSD ble denne antakelsen bekreftet. Det bemerkes at en økning i sphincteraktivitet sammenfaller med en økning i intravesikaltrykk og reduksjoner i fasen av avtagende detrusoraktivitet. Tre typer detrusor-sphincter dyssynergi er for tiden anerkjent.

Figuren under viser tre typer detruso-sphincter dyssynergia. Type 1 er preget av en gradvis økning i sphincteraktivitet, som når maksimalt ved detrusor-sammentrekningens topp, med en nedgang i detrusortrykket, er det en plutselig og fullstendig avslapning av den eksterne sphincteren. Urinering hos pasienter med detrusor-sphincter-dyssynergi av type 1 er bare tilstede under detrusor-trykkreduksjonsfasen (den nedre delen av detrusor-trykkkurven). Type 2 dyssynergier karakteriseres av "konvulsive" sammentrekninger av den eksterne sphincteren gjennom hele detruson-sammentrekningen. Hos pasienter med denne typen dyssynergi er vannlating periodisk, med en plutselig økning i urinstrømmen. Type 3 dyssynergier kjennetegnes av en konstant sammentrekning av sphincteren gjennom hele detrusor-sammentrekningen. Urinering hos pasienter med obstruktiv type 3 dyssynergi eller disse pasientene kan ikke urinere alene.

Som et resultat av detrusjons-sphincter dyssynergi øker høytrykksutslipp av urin og ufullstendig tømming av blæren. I mer enn halvparten av spinalpatienter er urologiske komplikasjoner (hydronephrosis, reflux, steindannelse, nyresvikt og sepsis) forbundet med høye verdier av intravesikal trykk og detrusor-sphincter dyssynergi.

Dysynergi i blærehalsen (indre, glatt muskelspesin) kan være ledsaget av dyssynergi av den eksterne sphincteren. Dysynergi av den indre sphincteren er mer typisk for pasienter med skader på de øvre motorneuronene (oftere hos pasienter med skader i nedre thoraxområder enn hos pasienter med skader på livmorhalsen).

Transuretrale prosedyrer som er rettet mot eliminering av funksjonell infravesikal obstruksjon hos pasienter med spinalskader, begynte å bli brukt for omtrent 50 år siden. For tiden er den kirurgiske metoden for behandling av dysynergi av den eksterne sphincteren transuretral sfinkterotomi.

Bildet nedenfor viser effekten av sphincterotomi. Cystogrammer av tømming sammenlignes før og etter den transuretrale sphincterotomi av den eksterne sphincteren. Etter operasjonen er det en økning i urinrøret i området av den eksterne sphincteren. Også (piler) markert reduksjon i diameteren av den prostatiske avdelingen i urinrøret og liten ekspansjon (piler) av infrasinfinktoren avdelingen i bulbar urinrøret.

En sphincterotomi utføres ved fullstendig disseksjon av muskler fra den eksterne sphincteren klokken 12 av det betingede uret. Lengden på kuttet er 2 cm, og dybden er 6 mm. Snittet klokka 12 er på grunn av færre komplikasjoner (blødning og impotens). Tilstrekkelig sphincterotomi kan kontrolleres intraoperativt ved bruk av en bulbocavernosal refleks. Med "full" sphincterotomi er det mangel på sphincter sammentrekning. Siden dyssynergien til den eksterne sphincteren ofte er kombinert med glatt muskel-dyssynergi av den indre sphincteren, er anbefalinger fra en empirisk reseksjon av blærehalsen kjent. Denne posisjonen er imidlertid motstridende. En mer korrekt tilnærming til behandling av dyssynergi er å utføre reseptor med blærehals hos pasienter med en bekreftet under en videodynamisk studie, en hindring i blærhalsnivå eller tilstedeværelse av infrarisk obstruksjon hos pasienter som allerede har gjennomgått en sphincterotomi av den strikkede sphincteren.

Det er noe uenighet om bevis og evaluering av sphincterotomi-resultater. For eksempel, Vapnek J.M., Couillard D.R., Stone A.R. (1994) trodde at indikasjonen for sphincterotomi er en signifikant mengde resterende urin, og suksessen eller mangelen på effektivitet bestemmes av endringen i denne indikatoren. Det er en annen oppfatning, ifølge hvilke indikasjoner på sphincterotomi forekommer hos pasienter med gjentatte angrep av pyelonefrit og forverring av funksjonen i den øvre urinveiene som følge av høyt intravesiktrykk. Enkelte forfattere (Juma S., 1995, Kim YH, Bird ET, 1997) stole på verdiene for detrusortrykk ved urinfallet ved bestemmelse av indikasjoner på sphincterotomi, siden de fleste komplikasjoner i den øvre urinveiene forekommer ved trykk større enn 40 cm vann. Art. Hovedformålet med sphincterotomi er å redusere detrusortrykket ved et urinfall under 40 cm. Av vann. Fontaine E., Hajri M., (1996) presenterte resultatene av behandlingen etter 20 måneder hos 92 pasienter som gjennomgått sphincterotomi for detrusor-sphincter dyssinergi. Målrettet forbedring ble oppnådd hos 84% ​​av pasientene, mens gjennomsnittsverdien av trykket på utvisning reduserte fra 82 til 41 cm vann, og gjennomsnittsvolumene av gjenværende urin reduserte fra 210 ml til 101 ml.

Noen har mangel på sphincterotomi, andre har bare en midlertidig forbedring. Den raske manifestasjonen av utilstrekkelig sphincterotomi-effekt er forbundet med dårlig detrusor-kontraktilitet. Ved hjelp av urodynamiske studier er det mulig å identifisere pasienter med nedsatt detrusor-kontraktilitet før kirurgi, men noen pasienter utvikler den såkalte de novo-kontraktiliteten til detrusoren. Nedgangen i detrusor kontraktilitet refererer til tap av den såkalte Barrington uretrovesikal refleks. Dens essens ligger i det faktum at urinrøret motstand er nødvendig for å opprettholde en positiv tilbakemelding mekanisme med reduksjon av detrusor. Sphincterotomi fører til afferent dysfunksjon av lumbosakral ryggraden. Til tross for pågående diskusjoner om gyldigheten av denne erklæringen er det åpenbart at det er en kategori av pasienter som vil utvikle en hypokontraktiv detrusor etter sphincterotomi. I tilfeller av bekreftet hypokontraktbarhet av detrusoren, som oppstod etter sphincterotomi, bør pasienter anbefales Valsalva-urinering eller tømming av blæren ved hjelp av Creda-manøver. Det er klart at disse skal være pasienter med normal funksjon av øvre ekstremiteter (dette forhold må tas i betraktning ved valg av kandidater for sphincterotomi). Andre årsaker til tidlig sphincterotomifeil inkluderer samtidig dysynergi av den interne sphincteren og tilbakefallet eller fortsatt dyssynergi av den eksterne sphincteren. Mekanismen for dyssynergi av den strikkede sphincteren etter sphincterotomi er forbundet med utilstrekkelig disseksjon, eller arrdannelse og kontraktur av dissekerte muskler. Uansett mekanismen for sphincterotomifeil oppnådde frekvensen av gjentatte operasjoner ifølge Kim Y.H., Kattan M.W., Boone T.B., (1998) 50%. Laserspeshinotomi ble foreslått for å redusere antall tilbakevendende sphincterotomier. Imidlertid oppfyller forventningene til denne typen behandling ikke fullt ut forventningene. For eksempel rapporterte Perkash I. (1997) at re-sphincterotomi krevde 7 av 76 pasienter som gjennomgår laserspesinomi i løpet av det første året etter operasjonen.

Hvis vi vurderer effektiviteten av sphincterotomi på lang sikt (mer enn et år), bemerkes det at bare 50% av pasientene kan oppnå en stabil positiv effekt. På grunn av det faktum at tendensen til utilstrekkelig effektivitet i de tidlige og langsiktige oppfølgingsperioder er ganske tydelig, er behovet for å utføre sphincterotomi igjen et behov for alternative metoder for behandling av detrusjons-sphincter dyssynergi. I tillegg er skade på sphinctermekanismen for urinretensjon irreversibel, noe som medfører urininkontinens, selv om det er ufullstendig tømming av blæren. Fra dette perspektiv bør sphincterotomi betraktes som en "siste utvei" hos pasienter som er i stand til å utføre periodisk kateterisering.

Plassering av en trådstans i området av den eksterne sphincteren er en effektiv metode for behandling av funksjonell obstruksjon hos pasienter med detrusor-sphincter dyssynergi. Indikasjoner for installasjon av urethralstent er ikke forskjellig fra indikasjoner på sphincterotomi. Fordelene med denne metoden er fravær av urinhinnehud, brudd på potens og reversibilitet av prosedyren. En stent 3 cm lang brukes vanligvis. Den proksimale enden er på nivået av frøet tuberkulvet. Stentepitelisering er en uunngåelig prosess når den ligger i lumen i urinrøret. Etter 6 måneder er over 90% av stentens overflate dekket med urotelium. Imidlertid er fjerning av stenten ikke ledsaget av alvorlige komplikasjoner. Etter fjerning av stenten, går funksjonen til den eksterne sphincteren tilbake til staten som gikk foran innføringen. For tidlig fjerning av stenten observeres hos 15% av pasientene som regel på grunn av dens migrering. Sjeldne komplikasjoner assosiert med nærværet av urethralstenten inkluderer steindannelse, saltinnlegg, obstruksjon på grunn av hyperplasi av fibrøst vev.

Botulinumtoksin brukes til å redusere manifestasjoner av detrusjons-sphincter dyssynergi. Administrasjonsruten kan være transuretral eller transperinær. Effekten på maksimal detrusortrykk er mindre uttalt enn det som observeres med sphincterotomi og innføring av urinrørstent. Effekten varer som regel i 3-9 måneder. Botulinumtoksin injiseres ved fire punkter i området av den eksterne sphincteren (vanligvis 6, 12, 3, 9 timer betinget urskive)

Dysinergi for drogterapi er ikke effektiv. For eksempel forbedrer oral inntak av baclofen ikke den urodiamiske nedre urinveiene. Sentraltvirkende muskelavslappende midler med en uttalt beroligende effekt var heller ikke effektive ved behandling av dyssynergi. α-blokkere har ingen effekt på den strikkede sphincteren, men de kan brukes til pasienter med vedvarende etter sphincterotomi, problemer med å tømme blæren for å redusere urinrøret motstanden på glatt muskel-sphincter.

Periodisk (intermitterende) kateterisering

Periodisk kateterisering er den foretrukne behandlingen i lang tid for de fleste pasienter. Med et vanlig væskeinntak og en mengde daglig urin på ca. 1800 ml, kreves kateterisering hver 5-6 timer, slik at volumet av urin frigjøres er ca. 300 ml. Tydeligvis avhenger hyppigheten av kateterisering av de individuelle egenskapene til væskeinntak og mengden av urin som frigjøres. De fleste pasienter bruker en "ren" en, det vil si et behandlet kateter i stedet for en steril engangsbruk.

Nedenfor gir vi en eksemplarisk instruksjon for å utføre ren periodisk kateterisering.

Nødvendige verktøy

Kateter - 14 i henhold til Sharyer (plast, gummi, silikon)

Urinopsamlingsbeholder

Vannoppløselig smøremiddel (ikke vaselin)

Kateteriseringsteknikk

Vask hendene med såpe

Smør med vannoppløselig smøremiddel 5cm. kateter fra spissen

Hos menn: Trekk forhuden tilbake, sett kateteret i urinrøret og med en vedvarende, men ikke grov bevegelse, hold kateteret gjennom urinrøret til urinfallet kommer til syne, flytt deretter kateteret dypere inn i blæren med en annen 4-5 cm.

Hos kvinner: Fortynn labia med den andre og fjerde fingre i venstre hånd, finn åpningen av urinrøret med den tredje fingeren på venstre hånd. Holder kateteret med høyre hånd i en avstand på ca 2,5 cm fra spissen, sett kateteret inn i blæren i en rett og litt oppadgående retning til urinen vises.

Hold katetret i blæren til det slutter å dryppe, ta deretter forsiktig ut kateteret

Vask kateteret med en mild såpeoppløsning og suge i vann.

Vask hendene med såpe.

Kateterpreparasjon

Kateteret må rengjøres daglig med en eddikoppløsning bestående av 1 del eddik og 4 deler vann. Etter det skal kateteret skylles med rent vann. Som kateterrengjøring kan en suge i 30 minutter i en 3% hydrogenperoksidoppløsning brukes. Etter bløting skal kateteret skylles med rent vann.

Ytterligere anbefalinger

Du kan bruke en rekke moderne antiseptiske midler for behandling av hender og katetre.

Hvis det er problemer med å utføre kateteret, er det ikke nødvendig å tvinge denne manipulasjonen, det er nødvendig å stoppe, puste dypt og deretter fortsette innsatsen av kateteret.

Kateteret kan ikke lenger brukes hvis det har mistet sin elastisitet eller blitt sprøtt.